Pseudoştiinţa

Citiţi introducerea acestei cărţi.
Dintre toate pericolele medicinei alternative, cea mai mare dezamăgire pentru mine rămâne felul în care aceasta distorsionează înţelegerea felului în care funcţionează organismele noastre. La fel cum teoria Big Bang-ului e cu mult mai interesantă decât povestea creaţiei din Biblie, şi povestea pe care ştiinţa ne-o poate spune despre lumea naturală e cu mult mai interesantă decât orice fabulă despre pilule magice scoase din pălărie de cei care practică terapie alternativă. Pentru a reechilibra balanţa, vă ofer un tur vijelios într-una dintre cele mai bizare şi pline de învăţăminte arii ale cercetării medicale: relaţia dintre corpurile noastre şi minte, rolul scopului în vindecare şi în particular "efectul placebo".
 
Ca şi în cazul leacurilor oferite de şarlatani, tratamentele placebo au ieşit din modă în medicină odată ce modelul biomedical a început să producă rezultate tangibile. Un editorial din 1890 le pronunţă decesul, descriind cazul unui doctor care îi injectase pacientei sale apă în loc de morfină: aceasta se recuperase de minune, apoi însă descoperise înşelăciunea, disputase onorariul în justiţie şi câştigase. Editorialul era o lamentaţie, fiindcă doctorii ştiuseră din zorii medicinei că încurajările şi un comportament plăcut la căpătâiul bolnavului puteau fi foarte eficiente. "Să nu mai aibă [placebo] niciodată şansa de a-şi exercita minunatul efect psihologic, la fel de bun precum înlocuitorii săi cu mult mai toxici?", întreba la acea vreme Medical Press.
 
Folosinţa, din fericire, s-a păstrat. De-a lungul istoriei, efectul placebo a fost documentat îndeosebi când era vorba despre durere, iar unele relatări sunt izbitoare. Henry Beecher, un anestezist american, a scris despre operaţia făcută unui soldat cu răni oribile în al Doilea Război Mondial, la un spital de campanie, unde s-a folosit sare din cauză că morfina se terminase, iar spre uimirea tuturor pacientul a fost în regulă. Peter Parker, un misionar american, a descris o operaţie chirurgicală făcută unei paciente chinezoaice, pe la mijlocul secolului al nouăsprezecelea: după operaţie ea a "sărit pe duşumea", a făcut o plecăciune şi a ieşit din încăpere ca şi cum nimic nu s-ar fi întâmplat.
 
Theodor Kocher a executat 1.600 de tiroidectomii fără anestezie în Berna anilor 1890 şi îmi scot pălăria în faţa unui om care putea să facă operaţii complicate la gât pe pacienţi conştienţi. Mitchel, la începutul secolului 20, efectua amputări complete şi mastectomii fără niciun fel de anestezic; chirurgii de dinaintea inventării anesteziei descriau adesea cum unii pacienţi puteau tolera bisturiul ce-şi tăia drum prin muşchi sau fierăstrăul retezând osul, absolut treji, ba chiar fără să-şi încleşteze dinţii. Poţi fi mai rezistent decât îţi închipui.
 
Avem aici un context interesant în care să ne amintim de două cascadorii televizate, din 2006. Una a fost o operaţie mai degrabă melodramatică "sub hipnoză", transmisă pe Channel 4: "Vrem să pornim o dezbatere asupra acestei importante chestiuni medicale", a explicat compania de producţie Zigzag, cunoscută pentru emisiuni precum Mile High Club şi Streak Party. Intervenţia, o banală operaţie de hernie, a fost făcută cu substanţe folosite în medicină dar în doză mică şi tratată ca un miracol medical.
 
A doua a fost în Alternative Medicine: The Evidence (Medicina alternativă: dovada), un show destul de extravagant de pe BBC2 prezentat de Kathy Sykes ("Profesor de Înţelegere Publică a Ştiinţei"). Emisiunea s-a confruntat cu o plângere la cel mai înalt nivel, cu efect puternic, pe motiv că inducea în eroare publicul. Telespectatorii credeau că văd un pacient operat la piept doar cu acupunctură ca anestezie, ceea ce nu era de fapt cazul; din nou, pacientul primise o serie de medicamente convenţionale pentru ca operaţia să se poată desfăşura.
 
Dacă veţi compara aceste episoade confuze cu realitatea - că au fost adesea executate operaţii fără anestezice, fără placebo, fără terapeuţi alternativi, fără hipnotizatori şi fără producători de televiziune - aceste episoade televizate par, deodată, mai puţin dramatice.

Sunt însă doar poveşti, iar pluralul de la anecdotă nu e "date". Toată lumea a auzit de puterea minţii - fie că e vorba despre mame care îndură dureri de proporţii biblice ca să nu verse un ceainic clocotit peste copilaşul lor, ori de oameni care ridică maşini de pe prietena lor precum Incredibilul Hulk - însă punerea la punct a unui experiment care separă beneficiile culturale şi psihologice ale tratamentului de efectele sale biomedicale e mai complicat decât aţi putea crede. Cu ce comparăm, până la urmă, placebo? Cu alt placebo? Sau cu niciun fel de tratament?

Placebo pus la încercare
 
În majoritatea studiilor nu avem un "grup netratat" pentru a compara placebo cu substanţa farmaceutică, şi, din motive bine întemeiate etic: dacă pacienţii sunt bolnavi, nu ar trebui lăsaţi netrataţi doar fiindcă ai un interes sentimental în privinţa efectului placebo. De fapt, astăzi, în multe situaţii se consideră greşit să foloseşti un placebo la teste: ori de câte ori e posibil ar trebui comparat un tratament nou cu cel mai bun deja existent pe piaţă.
 
Asta nu doar din motive etice (deşi principiul apare înscris în Declaraţia de la Helsinki, biblia internaţională a eticii). Experimentele cu efect placebo controlat sunt privite cu sprâncenele încruntate şi de comunitatea medicinei bazate pe dovezi, fiindcă aceasta ştie că e o cale uşoară să măsluieşti cărţile şi să obţii uşor rezultate pozitive pentru a susţine noua investiţie grandioasă a companiei tale. În lumea reală a practicii clinice, pacienţii şi doctorii nu sunt interesaţi neapărat dacă un medicament funcţionează mai bine decât nimic, ci dacă e mai bun decât cel mai bun tratament deja existent.
 
Au mai fost şi situaţii în istoria medicală când cercetătorii se purtau mai cavalereşte. Studiul Tuskegee asupra sifilisului, de exemplu, este una dintre marile ruşini ale Americii, dacă în ziua de azi se mai poate spune aşa ceva: 399 de afro-americani săraci din mediul rural au fost recrutaţi de Serviciul de Sănătate Publică al SUA, în 1932, pentru un studiu bazat pe observaţie care urmărea să vadă ce se întâmplă dacă sifilisul era lăsat, pur şi simplu, netratat. Uimitor, studiul a durat până în 1972. În 1949, penicilina a fost introdusă ca tratament eficient pentru sifilis. Acei bărbaţi nu au primit medicamentul, şi nici Salvarsan, şi nici măcar scuze, până în 1997, când le-au fost oferite de Bill Clinton.
 
Dacă nu vrei să faci experimente ştiinţifice lipsite de etică pe grupuri "netratate" de oameni bolnavi, cum altfel să determini cât de mare este efectul placebo asupra bolilor moderne? Mai întâi, şi destul de ingenios, putem compara un placebo cu altul.

Primul experiment în acest domeniu a fost o meta-analiză făcută de Daniel Moerman, un antropolog care se specializase în efectul placebo. A luat datele experimentelor de la teste controlate placebo în privinţa medicamentelor pentru ulcer gastric, o primă mişcare isteaţă, deoarece ulcerele gastrice sunt un excelent material de studiu: prezenţa sau absenţa lor e determinată foarte obiectiv, cu o cameră gastroscopică introdusă în stomac, pentru evitarea oricărui dubiu.
 
Moerman a luat doar datele placebo din aceste experimente, apoi, o a doua mişcare ingenioasă, din toate studiile, din toate substanţele diferite testate, cu dozaje diferite, a extras rata de vindecare a ramurii placebo a cercetărilor unde "tratamentul" era de două pilule placebo pe zi, comparând-o cu rata de vindecare din testele unde se administrau patru pilule cu zahăr pe zi. A descoperit, spectaculos, că patru pilule sunt mai bune decât două (aceste descoperiri au fost reproduse apoi şi de alte seturi de date, o precizare pentru cei care sunt destul de interesaţi încât să-şi facă griji asupra replicabilităţii descoperirilor clinice importante).
 
Cum arată tratamentul
 
Aşadar patru pilule sunt mai bune decât două: dar cum poate fi posibil? O pilulă placebo poate avea efect precum o pilulă normală? Există un răspuns condiţionat de dozaj, cum ar descoperi farmacologia la alte substanţe? Răspunsul ar fi că efectul placebo e mult mai mult decât simpla pastilă: are de-a face cu semnificaţia culturală a tratamentului. Pilulele nu se manifestă pur şi simplu în stomac: sunt administrate într-un fel anume, iau diferite forme şi sunt înghiţite cu anumite aşteptări. Toate acestea au impact asupra credinţelor unei persoane despre sănătatea proprie şi, ca atare, un rezultat. Homeopatia este, de exemplu, perfectă pentru a ilustra valoarea ritualului.

Înţeleg că s-ar putea să vi se pară improbabil, aşa că am adunat unele dintre cele mai viabile date despre efectul placebo într-un singur loc, iar provocarea este aceasta: vedeţi dacă găsiţi o explicaţie mai bună pentru, vă garantez, un set al naibii de bizar de rezultate experimentale.

Blackwell, mai întâi, în 1972, a făcut un set de experimente pe cincizeci şi şapte de studenţi la colegiu pentru a determina efectul culorii - ca şi al numărului de tablete - asupra rezultatelor terapeutice aşteptate. Subiecţii, puşi să suporte o prelegere lungă şi plictisitoare de o oră, au primit pilule roz sau albastre. Li s-a spus că se pot aştepta ori la un efect stimulent, ori la unul sedativ. Fiindcă realizatorii studiului erau psihologi şi pe vremea aceea se putea face cam orice cu subiecţii - puteau chiar fi minţiţi -, tratamentul primit de toţi studenţii consta în simple pilule fără efect fiziologic, dar de culori diferite.

După administrare, la măsurarea nivelului de alertă - la fel ca şi a altor efecte subiective - cercetătorii au descoperit că două tablete erau mai eficiente decât una singură, cum se şi aşteptau de altfel (şi că două pilule scoteau la iveală, în acelaşi timp, mai multe efecte secundare). Au descoperit şi că exista o influenţă a culorii asupra rezultatului: tabletele roz erau mai bune la menţinerea concentrării decât cele albastre. De vreme ce culoarea nu avea o semnificaţie farmaceutică intrinsecă, diferenţa între efecte se putea datora exclusiv semnificaţiilor culturale ale culorilor roz şi albastru: rozul e alert, albastrul e calmant. Un alt studiu a emis ideea că Oxazepamul, un medicament similar cu Diazepamul (care mi-a fost prescris odată, fără succes, de medicul de familie, pe când eram un copil hiperactiv) era mult mai bun la tratamentul anxietăţii dacă tableta era verde şi mai potrivit pentru tratarea depresiei dacă era de culoare galbenă.
 
Companiile farmaceutice, mai mult decât oricine, cunosc beneficiile unei campanii reuşite: cheltuie mai mult pe PR, până la urmă, decât pe cercetare şi dezvoltare. Aşa cum v-aţi aştepta de la nişte oameni de acţiune cu căsoaie la ţară, îşi pun ideile în practică: astfel că Prozac, de exemplu, e alb şi albastru; şi dacă credeţi că am ales eu un exemplu care-mi convine, o cercetare făcută pe culoarea pastilelor aflate actualmente pe piaţă a scos la iveală ca medicamentele cu efect stimulant tind să aibă culoarea roşie, oranj sau galben, în timp ce antidepresivele şi tranchilizantele sunt îndeobşte albastre, verzi sau mov.
 
Chestiunea formei e şi mai profundă decât a culorii. În 1970, un sedativ, clordiazepoxid, s-a dovedit mai eficient în formă de capsulă decât de pastilă, la exact aceeaşi substanţă şi exact în aceeaşi doză: la vremea aceea capsulele aveau un aer de nou, cumva, şi păreau mai ştiinţifice. Poate v-aţi surprins şi pe dumneavoastră înşivă cu extravaganţa de a plăti în plus pentru capsule de ibuprofen la farmacie.

Calea de administrare are şi ea un efect: injecţiile cu apă sărată, s-a arătat în trei experimente separate, sunt mai eficiente decât pilulele cu zahăr în tratarea hipertensiunii, durerilor de cap şi durerilor postoperatorii, nu din cauza vreunui beneficiu fizic al apei sărate - nu există - ci fiindcă, ştie toată lumea, o injecţie e o intervenţie mult mai dramatică decât simpla ingerare a unei pastile.
 
Mai aproape de domeniul terapeuţilor alternativi, British Medical Journal a publicat recent un articol ce compară două forme de placebo care tratau durerea de braţ, dintre care una era o pilulă, iar cealaltă un "ritual", un tratament în formă de acupunctură: experimentele au arătat că ritualul placebo, mai elaborat, era mai benefic.

Însă mărturia ultimă în sprijinul demonstrării construcţiei sociale a efectului placebo este, probabil, bizara afacere a ambalajului. Durerea este o arie în care se presupune că aşteptările vor avea un efect semnificativ.

Mulţi oameni au descoperit deja că pot ignora durerea - cel puţin până la un punct -, încercând să se gândească la altceva, ori au avut parte de dureri de măsele care se înrăutăţeau de la stres.
 
Branthwaite şi Cooper au realizat un studiu cu adevărat extraordinar în 1981, ce implică 835 de femei care sufereau de dureri de cap. Era un studiu cu patru grupuri, unde subiecţilor li s-au dat aspirină sau pilule placebo, care la rândul lor erau împachetate ori în cutii nebătătoare la ochi, fără însemne şi neutre, ori în cutii arătoase, cu numele mărcii la vedere. Au descoperit - cum v-aţi şi aşteptat - ca aspirină avea mai mult efect asupra durerii de cap decât placebo; dar, mai mult decât atât, au descoperit că ambalajul însuşi avea un efect benefic, mărind capacitatea curativă atât a aspirinei, cât şi a zahărului placebo.
 
Oameni pe care îi cunosc încă insistă să-şi cumpere analgezice de firmă. Cum vă imaginaţi, mi-am petrecut jumătate din viaţă încercând să explic de ce aşa ceva înseamnă bani aruncaţi: însă, de fapt, studiul de mai sus demonstrează că ei au avut dreptate. Orice ţi-ar spune teoria farmacologica, pastila de firmă este mai bună, n-ai ce face.

În parte din cauza costului: un studiu recent care cerceta durerea provocată de şocuri electrice a arătat că durerea era mai uşor de suportat dacă subiecţilor li se spunea că remediul costă 2,50 dolari decât dacă li se spunea că preţul este de 10 cenţi. (Şi o lucrare apărută în presă de curând arată că oamenii sunt mai înclinaţi să accepte sfaturi dacă au plătit pentru ele.)
 
Te simţi mai bine - sau mai rău - în funcţie de măsura în care tratamentul se mulează sau nu pe părerile tale despre lume. Montogomery şi Kirsch [1996] le-au spus unor studenţi ce participau la un studiu că se analiza un nou anestezic local numit "trivaricaina". Trivaricaina e maro, ţi-o poţi întinde pe piele, are miros de medicament şi e atât de puternică, încât n-o poţi manipula decât cu mănuşi: sau cel puţin asta au susţinut în faţa studenţilor. De fapt este făcută din apă, iodură şi ulei de cimbrişor (pentru miros), iar cel ce facea experimentul (şi purta de asemenea halat alb) folosea mănuşile de cauciuc doar pentru efectul teatral.
 
Trivaricaina a fost întinsă pe degetele arătătoare ale subiecţilor, după care, cu o menghină, cercetătorul le-a strâns dureros degetele. În ordine diferită a fost aplicată trivaricaina, apoi durerea şi, cum vă aşteptaţi, subiecţii au raportat mai puţină durere şi senzaţii neplăcute mai reduse pentru degetele tratate în prealabil cu uimitorul leac. E un efect placebo, însă fără pilule.
 
Devine şi mai bizar. Ultrasunetele false sunt benefice pentru durerile de dinţi, operaţiile placebo fac bine durerilor de genunchi (chirurgul doar se preface că incizează genunchiul şi îşi face o vreme de lucru pretinzând că ar face ceva util); ba, s-a arătat, operaţiile placebo chiar uşurează simptomele anginei.

Asta nu-i de lepădat. Angina este durerea pe care o simţiţi când la muşchiul inimii nu ajunge suficient oxigen. De aceea se înrăutăţeşte când faceţi mişcare: fiindcă solicitaţi încă şi mai mult muşchiul inimii. O durere similară se poate instala în coapse după ce urcaţi zece etaje, în funcţie de cât de în formă sunteţi.
 
Tratamentele anginei funcţionează de obicei prin dilatarea vaselor de sânge ce duc spre inimă; un grup de substanţe numite nitraţi sunt folosite adesea în acest scop. Acestea relaxează muşchii netezi ai corpului, lucru care dilată arterele permiţând intrarea unei cantităţi mai mari de sânge (medicamentele relaxează şi alţi muşchi netezi, inclusiv sfincterul anal, motiv pentru care există o variantă vândută ca "aur lichid" în sex shopuri).

În anii 1950 circulă o idee potrivit căreia vasele de sânge ale inimii pot creşte la loc, ba chiar se pot îngroşa dacă se desprinde din stern o arteră mai puţin importantă, dar legată de arterele majore ale inimii. Ideea era că astfel artera principală va primi un mesaj care să-i spună că e nevoie de o creştere suplimentară a arterelor, păcălind astfel corpul.
 
Din nefericire, ideea s-a dovedit a fi un nonsens, dar numai după ce a fost o vreme la modă. În 1959 a fost realizat un experiment cu placebo controlat: în unele operaţii intervenţia e făcută propriu-zis, în timp ce în altele, "operaţii placebo", s-a mimat, fără ca arterele să fie desprinse. S-a descoperit că operaţiile placebo erau la fel de eficiente ca şi cele reale - pacienţii păreau să se simtă mai bine în ambele cazuri, cu mici diferenţe între grupuri -, însă partea cea mai stranie a întregii afaceri a fost că, la acea vreme, nimeni n-a făcut mare caz: operaţia reală nu era mai bună decât cea mimată, evident, dar cum să explicăm că persoanele operate au perceput o îmbunătăţire de durată a stării lor? Nimeni nu s-a gândit la puterea efectului placebo. Operaţia a fost, pur şi simplu, aruncată la coş.
 
Nu este singura ocazie în care un efect placebo a fost găsit benefic în zone dintre cele mai dramatice ale intervenţiei medicale. Un studiu suedez de pe la sfârşitul anilor 1990 a arătat că pacienţi cu stimulator cardiac instalat, însă nu şi pornit, se simţeau mai bine decât înainte (nu la fel totuşi ca pacienţii cărora stimulatorul le funcţiona). Şi mai recent, un studiu despre o foarte sofisticată procedură de "angioplastie", implicând o sumedenie de catetere laser cu aspect foarte ştiinţific, a arătat că tratamentul mimat era la fel de eficient ca şi intervenţia completă.
 
"Maşinăriile electrice prezintă o mare atracţie pentru pacienţi", scria în Lancet dr. Alan Johnson prezentând experimentul, "şi în ultima vreme tot ce are de-a face cu cuvântul LASER aprinde imaginaţia". Nu se înşală. Am fost odată s-o vizitez pe Lilias Curtin (terapeuta alternativă a lui Cherie Booth), şi mi-a aplicat o terapie cu cristale, cu o maşinărie mare şi lucioasă care-mi plimba peste piept tot soiul de raze de lumină colorată. E greu să nu sesizezi atracţia unor procedee ca terapia cu cristale în contextul experimentului cu cataterele cu laser.

De fapt, după cum se adună probele, e greu să nu pui toate aceste metode terapeutice alternative, cu intervenţiile lor nebuneşti, minunate, autoritare şi empatice, în contextul celor spuse în capitolul de faţă.
 
De fapt până şi maeştrii stilului de viaţă au de-a face cu povestea noastră, sub forma unui studiu elegant care a examinat efectul simplului fapt de a ţi se spune că faci ceva sănătos. Optzeci şi patru de cameriste din diferite hoteluri au fost împărţite în două grupuri: unui grup i s-a spus că menajul e "un bun exerciţiu" şi că "este conform cu recomandările medicale pentru un stil de viaţă activ", împreună cu explicaţii elaborate despre cum şi de ce, în vreme ce "grupul de control" nu a primit aceste informaţii înveselitoare, membrele sale continuând să facă aceeaşi muncă. Patru săptămâni mai târziu, grupul "informat" se percepea pe sine însuşi ca făcând semnificativ mai mult exerciţiu fizic decât înainte şi dovedea o scădere semnificativă în greutate, grăsime corporală, proporţia talie-sold şi index de masă corporală, cu toate că, uimitor, ambele grupuri desfăşurau în continuare acelaşi nivel de activitate.